Реанімація української медицини
Кілька днів тому збірна України з футболу обіграла словенців. Всі раділи, dрезидент розмахував прапором.
В Україні від проблем зі здоров'ям щодня помирає 1300 чоловік. Якби невелика Словенія була розміром з Україну, від проблем зі здоров'ям там би помирало в два рази менше – по 650 осіб щодня.
Наша медицина програє з розгромним рахунком.
Система української медицини за своїм змістом – концтабір. І не тому, що цього прагнуть лікарі – вона просто так влаштована.
Пацієнтам, навіть дітям, роблять внутрішньом'язові уколи, щоб вони продовжували займати місця у лікарні. Якщо призначити їм таблетки замість уколів, їх треба буде виписувати. А якщо їх виписати, лікарні не вистачатиме "ліжкоднів" для звітності, і лікарям зменшать і так жебрацькі зарплати. А саме для того, щоб вони ці зарплати отримували, пацієнти змушені перебувати в лікарні.
Інша медицина, у якій головну роль відіграє не звітність, а життя та здоров'я пацієнта, вже існує в Україні – у Вознесенському районі Миколаївської області. Там сформована модель європейської медицини, де найцінніше – це людина.
Таку саму модель можливо створити й в Україні, тим самим рятуючи життя українців щодня.
У 2002 році центральна районна лікарня Вознесенська не давала собі ради: були постійні черги на госпіталізацію, а коштів не вистачало ні на що.
У районі за вказівкою з Києва додатково розгорнули систему сімейної медицини. Впровадили її, як і буває у нас, тільки формально, а загальний бюджет районної медицини залишили без змін.
Ніхто не второпав, навіщо потрібні сімейні лікарі. Пацієнти скаржились на відсутність дільничних лікарів та одразу йшли до шпиталю. Сімейні лікарі тим часом чаювали у порожніх кабінетах.
Медицина в районі фактично перестала функціонувати – нікого не лікували, зате хутко брали гроші у пацієнтів.
У той момент громада Вознесенська усвідомила, що далі таке відбуватися не може – негайно потрібні якісь зміни, бо скоро отримувати медичну допомогу буде ніде.
Вознесенськ – місто невелике, з населенням приблизно 40.000, і в районі ще 30.000. Мало хто має можливість лікуватися у Феофаніі або Швейцарії, як депутати Верховної Ради – а хворіють всі. У Вознесенську зібралась команда – мер, його заступник із соціальних питань, декілька депутатів та мешканці міста – що почала шукати шляхи вирішення проблеми.
Спочатку вони вирішили, що лікарня потребує нового головного лікаря. Були розглянуті претенденти з інших районів, проведені співбесіди, тобто фактично відбувався конкурс. Шукали спеціаліста для реформування системи – і знайшли його в іншому районі області.
Головний лікар отримав безліч проблем із самого початку. Він не спромігся б змінити щось самостійно, без допомоги громади. Тому команда реформ склалася із нього та групи, що його і знайшла.
Мер, заступник із соціальних питань, депутати, представники райфінінспекції, кілька мешканців – наприклад, головбух однієї із шкіл на пенсії – та власне лікар почали працювати разом. Вони поставили собі ціль – змінити якість медицини, але не звільняти лікарів та медсестр, запустити нову систему, яка дозволить пацієнтам не хворіти, а лікарям заробляти більше.
Для її досягнення ця "наглядова рада" – а по суті, рада директорів лікарні – щомісяця збиралась та вирішувала нагальні проблеми. Мети воювати один з одним не було. Всі знали, що це їх лікарня, та розуміли, чому вони цим займаються.
У той же час в Україні розпочався спільний експеримент фонду USAID та Міністерства охорони здоров'я з реформування лікарень. Мер Вознесенська взяв участь у колегії Міністерства і досяг врешті-решт того, що район включили у список пілотних проектів. USAID не фінансував лікарні – тільки навчав.
Ідея головного лікаря була досить простою. Зарплати спеціалістів мають залежати від об'єму зробленого. І долучення району до експерименту дозволило перейти на ці принципи фінансування.
Рішучих змін було не так багато.
Спочатку у районі розгорнули мережу лікарів загальної практики. Це допомогло у розумінні реального стану здоров'я мешканців та започаткувало діагностику захворювань ще на ранніх стадіях. До того люди звертались у лікарні, тільки коли відчували вже нестерпний біль.
За кілька років – з 2005 до 2011-го – частка людей, що працюють із сімейними лікарями, зросла із 20% до 72%. Була також частина мешканців, які відмовлялись від такої співпраці, у цьому випадку їх приписували за територіальної ознакою.
Систему лікарів загальної практики запроваджували всім – мер ходив вулицями та питався у людей, чи знають вони свого сімейного лікаря. Кожна негативна відповідь вела до з'ясувань її причини.
Друга значна зміна – договори.
Сімейні лікарі укладали договори із пацієнтами. Лікарі підписували договори із лікарнею. Деяка частина з них не мала юридичної сили – лікарі все ж таки залишались бюджетними співробітниками. Але важливо інше – учасники медичної системи фіксували свої відносини на папері. Кожен пацієнт мав можливість дістати та перечитати договір, уточнити зобов'язання лікаря та свої власні. Ви знаєте, що зараз має робити лікар? А лікарня? А ви?
Деякі лікарі чинили опір – багато з них поводили себе аж занадто гонорове, адже свої зобов'язання вони не виконували, на відміну від пацієнтів. Але рішення про реформу було прийнято, його підтримала громада – і лікарі не могли протистояти всім.
Третя зміна – інформатизація.
Усе, що хотіли лікарі, фіксувалося в електронному форматі – були створені електронні медичні картки пацієнтів, схеми діагностики та лікування, наближені до європейських та американських протоколів – і тут знадобився досвід USAID. Комп'ютеризація дозволила зрозуміти реальну зайнятість лікарів, забезпечити якісне лікування згідно з міжнародно визнаними схемами.
Лікарі та медсестри дуже боялися заміни паперу комп'ютерами. Боялися, що не впораються і всім доведеться шукати нову роботу. Медсестри майже плакали. У реальності, на практиці знадобилися лише тримісячні курси, щоб забезпечити легкий перехід. Українці – не дурні, учаться швидко. З 640 медсестер тільки троє попросили переводу на посади, що не вимагають використання комп'ютера.
На комп'ютеризацію отримали два президентських гранти – кожен по 50 тисяч доларів. Більше ніяких зовнішніх коштів район не отримав, вистачило і своїх ресурсів.
Комп'ютеризація дозволила зрозуміти, куди дійсно витрачаються гроші та оцінити ефективність цих витрат.
Четверта зміна – система премій.
Сімейні лікарі почали обстеження мешканців та побачили їх справжні проблеми зі здоров'ям.
Місто виділило із позабюджетних фондів 35% від зарплатного фонду лікарів на вирішення трьох головних проблем району – забезпечення якісного скринінгу новонароджених, виявлення туберкульозу та хронічних сердечно-судинних захворювань.
У цей момент відбувся скандал.
Вознесенськ – важливий вузловий пункт залізниці. Тож туберкульоз там очікуваний – але після масового скринінгу розкрився справжній масштаб проблеми.
Місто почало подавати реальну статистику. Голова облздраввідділу кричав, що Вознесенськ "псує цифри" та почав вимагати припинення експерименту і звільнення всіх "експериментаторів". Мер та місцева рада витримали нападки, скандал дійшов до губернатора.
Закінчилося все тим, що була знайдена вулиця, ліва сторона якої відносилась до Вознесенського району, а права – ні. На лівій стороні виявили безліч випадків туберкульозу, а на правій – жодного. Губернатор зрозумів, що справа нечиста та перестав втручатися. Голова облздраввідділу продовжував вставляти палки в колеса, поки не отримав підвищення до Києва.
П'ятою зміною стала системна групова робота.
Не тільки "рада директорів" лікарні щомісяця зустрічалася та вирішувала проблеми. Але і всі (!) лікарі району збирались раз на місяць та розглядали всі (!) випадки захворювань за місяць. Якщо десь відбувалась госпіталізація без участі сімейного лікаря, консиліум розглядав електрону медичну карту пацієнта та досліджував, що відбувається.
Звичайно, що у випадку потрапляння до лікарні унаслідок аварії вини лікаря не було. Але якщо десь сімейний лікар був неуважний, то премію він не отримував.
Економічні методи спрацювали відмінно, лікарі боролися за кожного пацієнта.
П'ять системних змін сприяли отриманню нових результатів.
Прибуток лікарів виріс у 2-2,5 рази. У місті та у районі розгорнули мережу дрібних амбулаторій – коли курс лікування обмежувався крапельницями та уколами, пацієнтам було значно зручніше ходити до амбулаторії поруч із будинком, а не лягати в лікарню. А обслуговування в амбулаторії було в п'ять разів дешевше, ніж один день перебування в лікарні.
Місця в лікарнях, на які раніше була черга із пацієнтів, були вже не потрібні – мешканці стали менше хворіти. Лікарня почала скорочення палат, кількість місць у розрахунку на 10.000 мешканців зменшили з 80 до 40, а це вже менше від європейського нормативу.
Адже тільки в Україні залишились люди, які вірять, що чим більше місць у лікарні – тим краще. Весь світ знає, що кожен долар, який був вкладений у профілактику та попередження, зекономить 5 доларів на лікуванні. А лікарня повинна працювати як конвеєр, пацієнтам не слід перебувати там довше за потрібне. Мета – вилікувати якомога швидше. І невелика кількість місць – один із головних показників реальної роботи медицини.
Спочатку лікарі панікували, що їх будуть звільняти, бо місця ж скорочують. Потім виявилось, що кардіолог, який перекваліфікувався на сімейного лікаря – один із найпотрібніших сімейних лікарів району. Хвороби сердечно-судинної системи – серйозна проблема у нашій країні, більше половини українців помирають саме через них.
Частини звільненої площі лікарні здавали в оренду. Одесити встановили у лікарні томограф в обмін на право користування ним в екстрених випадках. Частину площі орендували медичні лабораторії та аптеки. На частині лікарня створювала квартири для своїх же співробітників – а це давало можливість запрошувати спеціалістів з інших районів.
Зрозуміло, що з кожної отриманої гривні лікарні виплачувала податки.
* * *
Підсумки експерименту виглядають фантастично для української медицини, що знаходиться на грані смерті.
З 2005 до 2011 року кількість викликів швидкої допомоги у хронічно хворих зросло вдвічі, а у Вознесенську вдвічі зменшилось.
Захворювання на інсульти в Україні зросло на 10%, а у Вознесенську захворюваність зменшилась на 41%, смертність від інсультів – на 27%.
Захворюваність на інфаркти в України зросла на 2%, а у Вознесенську зменшилась на 75%! Смертність від інфарктів знизилась на 19%.
Лікарі довели, що вони готові не "отримувати зарплату" – а реально заробляти на тому, що їх підопічні залишаються здоровими.
Згідно з опитуванням, 63% мешканців Вознесенська та району цілком підтримують реформу. Багато чого у Вознесенську створювали штучно – контракти між лікарнею та спеціалістами не мали юридичної сили, лікарня не мала власного рахунку і всі зекономлені гроші доводилось вимагати від казначейства.
Але це все одно спрацювало.
* * *
На території СНД залишилось дві країни, де медицина не автономна, а нормативно керується центром.
Вознесенський експеримент довів свою ефективність на практиці. І зараз не може бути ніяких пояснень та виправдань, за якими автономізація лікарень може затримуватися надалі.
Лікарням треба забезпечити господарську автономію, право відкривати рахунки у держбанках, а їх бюджети повинні бути відкритими.
Головні лікарі повинні обиратись на відкритих професійних конкурсах, а місцева влада мусить створювати наглядові ради – "ради директорів" лікарні, що займаються її розвитком.
Лікарні, що реформуються, мають отримати податкові канікули.
Треба встановити кінцевий строк, до якого вся медицина в Україні отримає автономію та перейде на новий, здоровий формат відносин.
Паралельно з цим у Мініохорони здоров'я необхідно створити координаційний центр з поступового запровадження автономізації лікарень, комп'ютеризації та переході на лікування за протоколами, що довело свою ефективність у всьому цивілізаційному світі.
Неважко усвідомити, чому всі бояться медичну реформу – ані лікарі, ані пацієнти не розуміють, що взагалі відбувається. Верховна Рада займається популізмом, а Мінохорони здоров'я провалило комунікаційну кампанію та не спроміглося пояснити необхідність реформи.
Досвід Вознесенська та інших успішних експериментів треба поширити на всю країну.
Депутати Верховної Ради лікуються у Феофанії та Швейцарії, багатьом з них байдуже, що відбувається з українською медициною. Зараз вони мають лише кілька днів, щоб зрозуміти: блокада реформи медицини – це 650 смертей українців щодня.
І ці смерті будуть на їх совісті.
Олександр Ябчанка, експерт Реанімаційного Пакету Реформ, лікар-педіатр, спеціально для УП
