Деякі думки невоєнної людини
Коли протягом тривалого часу ти вовтузишся з одним пацієнтом, історія хвороби розбухає до непристойних розмірів, а в голові відбувається справжнісінький "броунівський рух" думок, треба сісти, покласти перед собою чистий аркуш паперу та написати етапний епікриз.
Так мене вчили ті, хто зробив з мене лікаря, так сьогодні я кажу своїм студентам. Слід з купи інформації, що отримано відібрати те, що дійсно слід аналізувати, що дасть можливість відповідати на запитання, на ті запитання, що їх ставиш собі сам.
Абсолютно не з власної волі та ініціативи, але довелось влізти в те, чим я давно вже не розраховував займатися – в медицину катастроф, оскільки одна з катастроф Україну спіткала – війна.
Суцільним подивом для мене було те, що військові медики збирались використовувати для медичного забезпечення війська прийоми часів другої світової війни.
Ось уявіть собі, що у вас залишились деталі для лампового телевізора. Лампи всі нові, абсолютно придатні до експлуатації. Чи зможете ви використати їх для ремонту сучасної "плазми"?
Тож і медичні організаційні документи, які ми мали, не змогли відповісти на питання цієї війни. Стало зрозуміло, що доведеться створювати повністю всю систему військової медицини, починаючи з вихідного документу – доктрини.
Доктрина – це "правила гри", це технічне завдання, де ми прописуємо, що хочемо отримати наостанок.
Майже півроку йде робота по створенню воєнно-медичної доктрини України. Працюють декілька різних груп, які створили абсолютно незалежно одне від одного різні документи.
Тобто "історія хвороби розбухла". Час писати етапний епікриз. Я не можу бути об’єктивним, бо працюю в складі однієї з команд, але є деякі речі, які мене турбують і які я маю пояснити.
Хотів би почути думки колег щодо деяких формулювань документа, що народжується…
Я абсолютно не є прихильником демократії під час створення документів такого рівня, але в деяких місцях потрібний "лакмусовий папірець".
Якщо відкинути різні фразеологічні нашарування, основним видом діяльності армії є бойові дії. Якщо армія сьогодні не воює, то вона вчиться воювати. Тобто, у солдата є два функціональні стани: бій та навчання бою.
Відповідно до цього, у медичної служби армії так само мають бути два стани: надання всіх видів медичної допомоги пораненим та постраждалим під час бойових дій та навчання цим діям.
Щодо першого – зрозуміло. Ну, не повністю, але повернемось до цього трохи згодом. А де взяти друге?
Питання: Як постійно навчати воєнних медиків, щоб вони були здатними виконати свою роботу?
Бойові дії, незалежно від історичних обставин, – це завжди "епідемія травматизму". Виходячи з цього постулату Пирогова, військовий медик вирішує задачу лікування травми різного походження – механічної, термічної, тощо в умовах театру воєнних дій.
Тобто – на полі бою та безпосередньо поруч з ним. Він зупиняє кровотечі, накладає пов’язки, шини, бореться з пневмотораксом.
Розпочинає протишокове лікування. Все це треба робити дуже швидко та впевнено.
Чи треба комусь пояснювати, що для цього треба бути добре тренованим?
А тепер скажіть мені, заради Бога, чи можна натренуватись цим речам, якщо ти перевіряєш їдальню, контролюєш якість миття особового складу в лазні, ходиш в наряд черговим по частині, інколи лікуєш нежить та пронос?
Я сам був у цій "шкурі" і добре знаю, чим пропонувалось займатися медичному складу медпункту батальйону та полку.
Перепрошую, я забув про господарську діяльність! Треба правильно ставити на облік та списувати майно. Ну, і про який пневмоторакс йдеться?
Останнім цвяхом було чиєсь геніальне рішення, що готувати лікарів для збройних сил треба за програмою "лікар загальної практики – сімейної медицини".
То чого ж ми дивуємось, що найменш готовими до реальної роботи в умовах бойового зіткнення виявились саме військові медики? Я не говорю зараз про персонал госпіталів…
Звісно, можна їх лаяти, але ж вони просто не навчені. Ми самі зробили їх профнепридатними.
Тепер щодо положення, яке ми заклали в документ – доктрину. Для забезпечення постійної готовності надавати допомогу при травмах військових медиків треба відрядити туди, де ці травми є постійно: до цивільних центрів травми.
І там вони мають працювати безперервно, в разі відсутності бойових дій або польових навчань. Лікарі мають працювати в операційних та перев’язувальних стаціонарів, фельдшери мають працювати в складі бригад швидкої допомоги.
Вони не мають права знаходитись в розслабленому стані. Стан військового медика – це стан "стиснутої пружини". Для мене особисто, військовий лікар може бути або хірургом, або лікарем медицини невідкладних станів, або реаніматологом.
На цьому перелік має закінчитися. Лікар медицини невідкладних станів працює або безпосередньо на полі бою, в складі спеціальних груп, або на сортуванні.
Місце хірурга та реаніматолога – мобільний госпіталь. Бо саме там можна використати їх кваліфікацію. Без обладнання вони безсилі.
Щодо іншого медичного персоналу. Цей персонал працює безпосередньо разом з солдатами і задача цього персоналу дуже проста: не дати померти до евакуації в госпіталь.
Задля цього в світі використовується персонал добре навчений лише цим речам: як надати допомогу на полі бою та відправити в госпіталь. Все.
Вони прийшли до висновку, що немає ніякої потреби в знаннях з патології людини та інших дисциплінах, які викладають в наших медичних коледжах.
Тому у них немає посади військовий фельдшер, а є військовий парамедик.
Так само, як військовий лікар, він має в мирний час кожного дня тренуватись, і місце цього тренування – бригади швидкої допомоги.
В радянській армії, а сьогодні в армії України, на жаль, збережені фельдшери і є така позиція, як санітарний інструктор.
Ті хто служив, пам’ятає, що зазвичай на цю посаду була оформленою дружина одного з офіцерів, особливо в тому випадку, коли мала середню медичну освіту.
Сподіваюсь не треба пояснювати, що такі санінструктори та фельдшери не можуть врятувати життя солдата на полі бою. Їх цьому не вчили.
Якщо підсумувати, то виходить досить несподіваний висновок: військовим медикам нема чого робити в частинах в мирний час. Їх місце – цивільні установи травми та швидкої допомоги.
Амбулаторну та всі інші види допомоги військовим під час відсутності бойових дій мають надавати звичайні цивільні установи. В мене є підозра, що анатомія військовослужбовця не відрізняється від інших представників нашого біологічного виду аж занадто.
Є ще один аспект таких змін в організації медичного забезпечення – фінансовий. Мої критики, яких я дуже поважаю, мені закидали такий контраргумент: за які гроші цивільні медичні установи мають лікувати?
Гроші на військовослужбовців вже давно отримало Міністерство оборони.
Відповідаю: на страхові. Моє особисте переконання: кожний військовик має бути застрахований з того моменту, як погодився одягнути форму. А для страхової компанії глибоко байдуже, кому скерувати гроші за виконану роботу.
Сподіваюсь, всім зрозуміло, що якщо є страхування, то є гроші і на ліки, і на протези, бо ці витрати закладаються у вартість поліса.
Тепер деякі думки щодо медичного забезпечення під час бойових дій незалежно від їх назви. В доктрині, яку маємо у спадок від Радянського Союзу, чітко вказано: в разі оголошення війни (!) утворюється ставка Верховного головнокомандувача, яка перебирає на себе всі важелі керування державою, в тому числі, медициною, утворюються територіальні госпітальні бази до яких входять військові та цивільні лікувальні заклади і там організується лікувальний процес.
Тобто, якщо ми не маємо оголошеного стану війни, в нас немає цих госпітальних баз, яких ми конче потребуємо. Поясню, чому ми не можемо використовувати лише лікувальні заклади Міністерства оборони: вони не придатні для лікування травми.
За роки, які минули після другої світової війни, на території України не було військових дій, але військовики були. Ці військовики потроху ставали військовими пенсіонерами, яких треба було десь лікувати, бо одним з мотиваційних факторів, задля чого люди погоджувались стати військовими, було право користуватись військовою медициною, яка на порядок була багатшою ніж звичайна.
Завдяки цьому відбулась поступова трансформація військових госпіталів в госпіталі для ветеранів, чим вони і були на час початку бойових дій.
Якщо подивитись, які підрозділи входять до госпіталів, скажімо, Бундесверу, то побачите там всілякі хірургії, травматології, реанімації, побачите психіатрію та шкірне відділення, проте не побачите кардіології, пульмонології, онкології…
Військові госпіталі лікують лише ті стани, що можуть виникнути у діючого військовика внаслідок бойових дій.
Тепер подивимось на ситуацію в цій галузі в Україні. Ми увійшли в стан війни не маючи в структурі військової медицини системи лікування травм – головного, задля чого цю галузь утворено.
Зараз ми стоїмо перед вибором: утворювати дві системи лікування травм, цивільну та військову, чи максимально раціонально використати те, що є в країні.
Але що є? Є центри травми всіх обласних лікарень, є інститути травматології, є лікарні швидкої допомоги великих міст України.
Я вважаю, що саме на них ми маємо спиратись сьогодні, використовуючи підготовлений штат для лікування поранених та постраждалих.
До речі, саме так працює медицина держави, яка воює з моменту утворення. Маю на увазі Ізраїль. Там взагалі немає жодного військового госпіталю! Всіх поранених лікують цивільні лікарні, які завжди до цього готові.
Коли я розповідав про це колегам з великими зірками на плечах, вони дуже поважним тоном розповідали мені, що цивільні лікарі не знають особливостей бойової травми та ще багато іншого.
Як людина не воєнна, я шанобливо слухав, але, перепрошую, хто лікує поранених в лікарні імені Мечникова в Дніпропетровську?
Останнім, що повністю переконало мене в вірності власних висновків, це були випадки реплантації кінцівок солдатам армії оборони Ізраїлю після травматичних ампутацій на полі бою.
Система лікування травми від моменту її отримання до стаціонарного етапу вибудовано таким чином, що це можливо. Головне в цій системі – це адекватна допомога одразу після травматизації та швидка евакуація в центр лікування травми.
Вони позбулись всіх проміжних етапів, які лише уповільнювали евакуацію – медпункт батальйону, полку, тощо, максимально озброїли медиків переднього краю – аж до створення блоку інтенсивної терапії на базі танку – tank-bulance, та почали широко використовувати авіацію для евакуації.
Нам заважає створити кальку з цієї моделі, яка викликає саму лише повагу, лише один об’єктивний фактор – розміри країни. Всі інші фактори є надуманими.
Виходячи з цієї обставини, в українській моделі має з’явитись одна проміжна інстанція – мобільний військовий госпіталь.
Одразу маю пояснити значення слова мобільний: той, що може швидко пересуватись, міняти дислокацію.
Виходячи з цього, всі медичні установи, які розташовані в будівлях за визначенням не є мобільними.
Ми можемо говорити про мобільність лише використовуючи модульні жорсткі конструкції, що можуть бути переміщеними автотранспортом, залізницею, тощо.
Середній час до початку роботи такого госпіталю на новому місці – менше 2-х годин! Ці госпіталі дуже добре обладнані – мають томографи, нейрохірургічну та судинну операційні з мікроскопами та повністю автономні.
Вони не використовують жодних потужностей цивільних лікувальних закладів, які є поруч.
Одразу після стабілізації стану, поранені з цих госпіталів евакуюються, але повний об’єм допомоги вже наданий.
Оці госпіталі має створювати саме Міністерство оборони, саме в цих установах мають працювати військові медики, що були в мирний час відрядженими до цивільних центрів травми.
Звісно, що фінансування цих структур може бути виключно бюджетним. Після евакуації з мобільного госпіталю всі етапи лікування має оплачувати виключно страхова компанія.
Ось це і є основні положення, які ми заклали в документ, що може стати державним.
Геннадій Кіржнер, кандидат медичних наук, для УП
