Поки ми існуємо, немає смерті. Як лікарі Центру спеціальних операцій "А" СБУ скасовують смерть
Анестезіолог везе каталку з пацієнтом.
– Ще живий? – питає хірург.
– Ще ні! – відповідає анестезіолог.
Лікар із позивним "Наркоз" розповідає анекдот і спостерігає за реакцією – чи не занадто тонкий жарт для необізнаних у медичному гуморі.
Балаклава робить усмішку Наркоза невловимою, як мобільний зв'язок після кібератаки.
Маска давно стала його супутником по життю – в операційних і реанімаціях цивільних клінік, у військових шпиталях, на передовій.
Медицина бойової травми вперше "наздогнала" його, коли він за контрактом працював у Лівії на початку "нульових". А після окупації Криму служив військовим лікарем в зоні АТО.
Наприкінці лютого 2022-го почався новий відлік часу. Саме тоді з'явився Наркоз у балаклаві – лікар-анестезіолог Центру спеціальних операцій "А" Служби безпеки України.
Сьогодні він працює в підрозділі бойових медиків, який створили за зразками медичних корпусів найкращих армій світу – США, Франції, Німеччини. За пів години Наркоз і його колеги-лікарі перетворюють на операційну будь-яку будівлю, підвал або салон мінівена настільки близько до лінії зіткнення, наскільки це можливо. Зупиняють кровотечі, коли уламки ракет і снарядів прошивають внутрішні органи поранених. Роблять операції на відкритому серці за кілька кілометрів від "нуля".
Побратими з Центру спеціальних операцій "А" називають своїх лікарів "янголами". Проте вони рятують не лише спецпризначенців, а й бійців інших підрозділів Сил оборони.
Наркоз розповів "Українській правді", як починався його шлях військового лікаря в Лівії, чому цивільному лікарю доводиться ламати свій мозок у війську, як виглядає тренування на тінях і в чому для нього головний кайф від роботи.
Іменем Гіппократа
Смартфон Наркоза на вхідних дзвінках співає хрипучим голосом рядок із "Балади про боротьбу":
"Значить, гідні книжки ти в дитинстві читав!".
Які дитячі книжки гідні майбутнього лікаря-анестезіолога?
– В дитинстві я часто хворів. Ясна річ, кожного разу приходив лікар, але ж батькам треба було перевірити всі його призначення. Вони не були медиками, але про всяк випадок тримали на книжковій полиці фельдшерський довідник якогось там 1952-го чи 1953-го року, грубий такий, сторінок на 500, і дивилися, що до чого. З 11-12 років я почав його штудіювати, – згадує Наркоз.
Згодом дитячі хвороби залишилися в минулому, а інтерес до медицини перекочував у доросле життя.
На початку 2000-х хлопець випускається з медуніверситету.
Слідом за Гіппократом він присягає утверджувати ідеали милосердя, любові, злагоди та взаємоповаги. "Клянусь Аполлоном-цілителем, Асклепієм, Гігієєю та Панакеєю й усіма богами та богинями, беручи їх у свідки, виконувати чесно, відповідно до моїх сил і мого розуміння…"
Давній грек Гіппократ і гадки не мав, що випускнику українського медицинського вишу, окрім інтернатури, доведеться працювати ще на двох роботах, аби не "склеїти ласти" і передчасно не постати перед Аполлоном.
Якби існувало шоу "Розсміши анестезіолога", Наркоз міг би стати почесним головою журі. Принаймні, його розповіді про стосунки хірургів і анестезіологів – свято, яке завжди з вдячним слухачем.
– Хірурги й анестезіологи – це завжди інь та ян, єдність і боротьба протилежностей. Ми одне без одного не можемо, і при цьому одне одного завжди підколюємо. Але якщо створюється класний тандем, пацієнт може почуватися набагато впевненіше.
Розсмішити Наркоза не складно (на цьому місці мав бути ще один його анекдот про хірургів і анестезіологів). А ось здивувати важко. Особливо після того, як світ української медицини 2000-х поступово відкривав йому свої таємниці.
– Коли на початку "нульових" я прийшов після універу в медицину, застав чимало лікарів "радянської школи", які пили все, що бачили, там такі дивні "коктейлі" були…
Втім, від того, щоб успадкувати лікарські ритуали, доля його зберегла. Наступні три роки Наркоз працюватиме в країні з суворим "сухим законом".
Про роботу в Лівії
– Одного разу телефонує мій одногрупник: "Відбирають лікарів по контракту в Лівію. Хочу поїхати. Давай разом".
Я його відмовляю: яка ще Лівія? Там як не війна, то заколот, диктатура, поліцейська країна. Проте намагаюся з'ясувати що до чого.
За кілька місяців телефоную товаришу і кажу: "Майже домовився. Треба пакет документів подати і підписувати контракт". У відповідь чую: "Знаєш, вирішив, що ні, не хочу я туди їхати".
Так я опинився в Лівії. Наш окружний шпиталь на півдні країни був найближчим до кордону з Чадом в той час, коли там були постійні прикордонні зіткнення. Саме там я вперше зрозумів, що таке військова медицина, отримав перший досвід роботи з травмами і вогнепальними пораненнями.
В шпиталі лікували і цивільних, і військових, і поліцейських. Працювали лівійські медики, палестинці, йорданці, болгари, поляки, українці. Були дядьки за 50, які отримали освіту в Німеччині, Італії, а тут я, 24-річний.
Мене вразило ставлення лівійців до лікарів. З одного боку, вони дивилися на тебе, як на іновірця. А з іншого, те, що ти лікар, нівелювало той "гріх", що ти не мусульманин. Таку повагу до лікарів я ніде в Україні не бачив.
Багато з того, що я побачив у Лівії, спершу здавалося мені дичиною.
Одразу здивував перелік медикаментів, які використовували в шпиталі – в три рази коротший того, чим лікували в Україні. Чим я тут лікуватиму? – жахався я. А виявляється, без "фуфломіцинів" не тільки можна, без них треба лікувати. Від того, що людині влили десяток препаратів замість трьох, краще їй точно не стане.
Саме в Лівії я вперше провів операцію, опис якої з'явився в медичній літературі лише десять років по тому – пункцію перикарда (зовнішня оболонка серця – УП) під УЗД-навігацією.
Історія така. З вогнепальним пораненням привезли п'ятирічного хлопчика, який потрапив під "дружній вогонь". Рентгенівський знімок показав три маленькі дробинки – вони потрапили в грудну клітину – нібито нічого страшного. Але дитина вмирала на очах.
Коли зробили комп'ютерну томографію, виявилося, що дві дробинки застрягли під шкірою, а третя пройшла в міжребер'ї і пробила правий шлуночок серця.
В таких випадках у перикарді накопичується багато крові, яка заважає серцю скорочуватися.
Поки готували операційну, колега зробив УЗД серця. Каже: "Ось-ось зупиниться". Ми мали виграти час, щоб розгорнути операційну, але часу вже не було. Треба було негайно щось робити.
Я беру звичайну металеву внутрішньовенну канюлю. Кажу лікарю, який на УЗД-апараті бачить серце і мою голку: "Буду просуватися в порожнину перикарду, допоможи вивести траєкторію". Так я дістався голкою серцевої сорочки, прибрав звідти чотири шприци крові. Серце почало скорочуватися.
Такі вогнепальні поранення досить поширені й сьогодні на війні в Україні.
Двічі мобілізований
Коли 2005-го Наркоз повернувся з Лівії в Україну, він уявити собі не міг, що трирічний досвід роботи з бойовими травмами і вогнепальними пораненнями стане в пригоді вдома.
На відміну від багатьох війна почалася для нього не 24 лютого 2022-го, а в березні 2014-го. Саме тоді він уперше прийшов до військкомату – добровольцем.
Поки тривала бюрократична тяганина з мобілізацією, він консультував волонтерів, які переробляли цивільні машини під медеваки для евакуації поранених під час бойових дій. Пояснював елементарні речі – як правильно заносити та фіксувати ноші в машині, де розташовувати медичне обладнання, як захищати балони з киснем.
Лікарі з таким досвідом, як у Наркоза, були в країні на вагу золота. Так він опинився в медичній службі ЗСУ – причому не в тиловому шпиталі, а на передовій.
А коли західні партнери передали в Україну перший мобільний модуль надання невідкладної медичної допомоги, майже рік фактично був начальником цього шпиталю. Норматив розгортання того мобільного модуля – 24 години – Наркоз сьогодні згадує з подивом: надто повільно для сьогоднішньої війни.
Після демобілізації в 2016-му він повернувся до роботи в цивільних клініках і був приписаний до оперативного резерву першої черги. Зранку 24-го лютого 2022-го одразу зателефонував командиру своєї військової частини і почув: "Відбулася реорганізація. Ні твого підрозділу, ні твоєї посади вже немає. Їдь у військкомат".
"Дивись, ні по званню, ні по твоїй кваліфікації нічого немає", – сказали Наркозу в військкоматі.
За кілька днів він вже чергував на одному з блокпостів ТрО на Київщині. Серед захисників був лише один хлопець, який колись проходив службу в бойових умовах і хоч трохи міг цим всім керувати. Решта – мисливці, колишні міліціонери й інші небайдужі люди. Рівень фортифікацій і контролю – до першої більш-менш серйозної ворожої ДРГ.
– Чергую в цьому окопі посеред поля, мокрий сніг на голову летить. І тут раптом мені телефонує знайомий з медичної служби і питає, де я. Кажу – в полі на блокпосту. Він пропонує: "А може лікарем?". Звісно, краще лікарем. "Коли і де бути?".
Так у березні 2022-го я потрапив до військово-медичної служби Центру спеціальних операцій "А" і вже за кілька днів працював на Ірпінському напрямку.
Про цивільних і військових лікарів
– Коли цивільний лікар стає військовим, перше, що він має зробити – зламати свій мозок. Бо робота в бойових умовах суттєво відрізняється від звичної для медиків практики.
Поняття "золотої години", протягом якої поранені на полі бою мають отримати медичну допомогу, дуже умовне. Як пишуть в англомовній літературі, "смерть не знає про існування золотої години". При пораненнях з внутрішньою кровотечею, коли кров потрапляє в грудну або в черевну порожнину, час вимірюється хвилинами. І якщо ми не виграємо ці хвилини, для пораненого бійця "потім" ніколи не настане.
Тому військовим хірургам "у полях" доводиться нехтувати речами, до яких вони звикли в цивільних клініках.
Другий момент. Як це зазвичай буває у цивільному житті? Людина потрапляє до хірурга з проблемою. І хірург іде з пацієнтом в операційну для того, щоб цю проблему вирішити. Одна проблема – один вхід. Умовно кажучи, увійшли в живіт, вийшли – все, проблема вирішена. На фронті це так не працює.
В хірургії бойової травми ми вимушені передусім зупинити вмирання пацієнта. Не закрити всю проблему, а зробити так, щоб поранений не загинув тут і тепер. Зупинити внутрішню кровотечу, заклеїти, можливо, живіт пластирем і віддати пацієнта на наступний етап лікування. Цим ми врятуємо його життя.
За добу – за дві він стабілізується в реанімації, тоді вже можна його брати на повторну операцію і проводити її в тому обсязі, як звикли в цивільному житті.
Якщо намагатися переохолодженому пацієнту з великою крововтратою зробити операцію, яка триватиме 4-5 годин, ретельно шити кожну дірочку, то ця операція скоріше вб'є пораненого, ніж врятує. Це той самий випадок, коли благими намірами вимощена дорога до пекла.
І третє. Коли ми розгортаємо на новому місці наші реанімаційно-хірургічні бригади, завжди об'їжджаємо стабпункти навколо. І одне з перших питань: ви переливаєте кров пораненим? В 9 випадках із 10 чуємо у відповідь – ні. Питаємо: чому? Причин купа, на будь-який смак. Моя найулюбленіша: "Я не вірю в еритроцити". Це лікар говорить.
Зайдіть у деякі державні лікарні, особливо якщо вони не поліхірургічного чи політравматичного профілю. Мабуть, я не дуже помилюся, якщо скажу, що багато лікарів в Україні ніколи не переливали кров.
Це не проблема воєнної медицини – це проблема української медицини як такої. Армія – це зріз суспільства. А в цьому випадку – це зріз стану медицини в країні. І ця проблема наразі просто на армію екстраполювалася і загострилася.
Тренування на тінях і операційна за 30 хвилин
Замість операційної – будь-які чотири, а інколи три стіни, що захищають від вітру, дощу чи снігу. Замість операційного світла – налобні ліхтарі. Замість столу – медична каталка. Навколо неї кілька людей виконують дивний танець – оперують неіснуючого пацієнта.
Це не сценка з артхаусного кіно про ілюзорність матеріального світу, а звичайна практика мобільних хірургічних груп Центру спеціальних операцій "А" під назвою "тренування на тінях".
– Якби наші тренування побачила людина, яка не розуміє, що відбувається, вона, мабуть, дуже здивувалася би.
Лікарі роблять якісь рухи, проговорюють, чи треба посунути отих два стільці й поставити під праву руку, де має стояти рюкзак з інструментом. Якщо ти незручно розташував рюкзак і треба буде до нього щоразу робити крок, це втрата часу – півтори-дві секунди. Якщо зробив 10 таких кроків, то вже пів хвилини, і це може бути критично для пораненого.
Філософія реанімаційно-хірургічних бригад – наблизити спеціалізовану медичну допомогу до поранених настільки, наскільки це можливо.
Найближча точка від лінії зіткнення, де доводилося оперувати, зокрема, на серці – приблизно 7 кілометрів від "нуля".
Закинута напівзруйнована будівля, підвал, на крайній випадок – автофургон максимум за 30 хвилин перетворюються на операційну.
Якщо від стін залишилася лише назва, з них сиплеться штукатурка, земля, старе дерево, фарба. Доводиться запаковувати весь контур приміщення спеціальною плівкою.
В складі кожної мобільної групи працюють хірург, анестезіолог і лікар невідкладних станів. Кожен із них має рюкзак з усіма необхідними інструментами і обладнанням плюс контейнер із запасом крові.
Після кожного випадку надання допомоги лікарі роблять "роботу над помилками" і намагаються знайти найкращі рішення.
Відео надане ЦСО "А" СБУ
Відрядження на фронт тривають від п'яти діб до двох місяців. Майже за два роки у складі реанімаційно-хірургічної бригади Наркоз попрацював на Житомирському, Харківському, Херсонському, Запорізькому напрямках, у Бахмуті, на острові Зміїний.
Лікар-анестезіолог не раз був свідком того, що росіяни по всій лінії зіткнення цілеспрямовано і свідомо б'ють по медичних цілях. Одного разу приліт був саме в те місце, де дві хвилини тому працювали лікарі.
– Захотілося попити води, і ми з колегою пішли до машини, а тут приліт двох ракет С-300, – згадує він.
У розповідях Наркоза найбільше вражають інтонації – буденності щоденного жаху як нової норми.
Він розповідає як його колеги витягали з тіла бійця гранату, що не розірвалася. В такому випадку разом із пораненим залишається тільки один хірург, щоб всі інші не ризикували.
Але навіть у такі моменти часом трапляються кумедні ситуації. Перед операцією терміново викликали інженера-сапера, аби дізнатися, чи не вибухне граната в руках у хірурга, якщо почати її ворушити. "Як це зрозуміти?" – питають у сапера. "Так ви витягніть і зрозумієте", – цілком серйозно відповідає він.
А цей випадок трапився на Бахмутському напрямку. Щоденна рутина змагань військових лікарів зі смертю.
– Привезли бійця після обстрілу "Градів". Він отримав поранення майже за дві доби до того, але його не могли своєчасно вивезти. Уламки пробили ліву легеню, діафрагму, увійшли в живіт, дірки в шлунку, в товстій кишці. Він у свідомості, критичної кровотечі не було, він би стільки часу не прожив з нею. Розуміємо, що треба терміново оперувати: "Друже, ми йдемо на стіл, а там як буде…"
Хірург час від часу питає: "Він живий?". Живий, але я нічого не гарантую, просто продовжуємо працювати.
Закінчили операцію. Поранений важкий, але тримати його на цьому світі трошки легше. Шукаємо транспорт, тому що в такому стані треба везти на наступний етап евакуації не просто на кейсеваку. Щоб довезли живим, має бути нормальна реанімаційна бригада.
Раптом привозять іншого пораненого – того дня обстріляли Костянтинівку.
Ми працюємо з другим пораненим і періодично дивимося на першого. На апараті штучної вентиляції, але у свідомості, тиск тримає. В якийсь момент хтось каже: "О, та він вже трубку витягає". Ми туди – розв'язався. Говорить: "Трошки живіт болить, а так нормально".
Знайшли врешті-решт реанімобіль, на Дніпро його відправили. Ще кілька годин тому не вірилося, що хоча б до кінця операції його дотягнемо, а не те, що він у свідомості, на самостійному диханні доїде до Дніпра.
Про дорослішання лікаря та головний кайф від роботи
– Зараз я набагато впевненіше почуваюся в професії, ніж коли після універу прийшов працювати інтерном. І при цьому став на порядок менш самовпевненим. Частіше аналізую, чи все правильно зробив, чи немає іншого рішення.
Загалом це не лише про професію, але й про життя. Бо наше життя формується навколо професії – не можна бути лікарем з 9.00 до 18.00 з перервою на обід.
Я був дуже запальним, заводився з півоберту: що ви мені розповідаєте, я щойно все це на кафедрі проходив! А з досвідом розумієш, що те, чого вчили на кафедрі, воно в реальності взагалі не працює.
Наразі я став набагато більш спокійним, врівноваженим. Порахуй до десяти, а потім кажи все, що вважаєш за потрібне, якщо після "десяти" воно ще залишатиметься актуальним.
На жаль, менше довіряю людям. Проте більше довіряю інтуїції. Насправді інтуїція – це реалізація нашого досвіду на підсвідомому рівні. Якщо у мені з першого погляду відчуття, що з людиною щось не так, то згодом частіше за все це перше враження підтверджується, скільки би начебто добрих справ або справді добрих справ ця людина не зробила.
Можливо, це прозвучить цинічно, але інколи до тебе привозять не пацієнта, а кістково-суповий набір, не знаю як це інакше назвати. І ти не уявляєш, як він доживе до кінця операції. А закінчується операція, бачиш – живий.
Я вже багато років керуюся в роботі головним правилом: людина жива, допоки вона не мертва. Доки є ознаки життя, маємо робити все можливе.
За 23 роки моєї практики було багато випадків, коли всі вважали – все, цей пацієнт не жилець. Але ж ніхто не скасовував синдром Лазаря, названий так на честь біблійного персонажа і описаний в медичній літературі.
Багато років тому я чергував у міській лікарні. По швидкій привозять чоловіка. В нього бронхіальна астма, почався напад, зупинка кровообігу, дихання, бригада проводить масаж серця. Я підхопив його, тому що не було ознак біологічної смерті. 40 хвилин минуло, всі кажуть: "Давай припиняти". Я говорю: "Сили є, ніхто не падає. Давайте ще хвилин 5 – потім подивимося".
Минуло ще 2-3 хвилини реанімаційних заходів, і запустилося серце. Він вкрай важкий, кома, на апараті штучної вентиляції. Підняв його в реанімацію і думаю: зараз запустили серце, можливо, виживе, були такі пацієнти. Але що в нього з головою, невідомо, тоді ж не було процедури оцінки смерті мозку. Це може бути величезний тягар для родини в майбутньому. Чи правильно ми зробили, рятуючи його? Та ні, думаю, правильно.
Після цього, мабуть, два чи три тижні минуло. Вечір, у мене день народження, друзі сидять у квартирі. Дзвонять у двері, я відкриваю, стоїть цей пацієнт з телевізором у руках. Каже: "Дякую вам, мені син розповів усе".
Не треба гучних фраз про те, що от ще одне життя врятували. Але кайф від таких випадків дотепер тримає мене в медицині. Від цього такий вибух ендорфінів, що важко ще десь отримати подібний ефект.
***
Як знеболити суспільство, що захлинається в болях від вогнепальних поранень і внутрішньої кровотечі?
Від випаленої пустки і чорної вирви, з якої доведеться вибиратися не одному поколінню.
Від відчуття провини всіх перед усіма – вцілілих перед пораненими, поранених перед тими, хто загинув.
Від розповіді Наркоза про те, що найчастіше питання бійців перед анестезією – чи вдасться зберегти кінцівку. А після того як вони приходять до тями – чи зможуть швидко повернутися в стрій.
Хтось має знати, що з цими відтінками болю робити. Чом би не анестезіолог (з грецької "ан" – не; "естезіа" – відчуття; "логос" – наука) – лікар, який позбавляє пацієнта відчуття. А разом із відчуттям – болю.
Тому наостанок питаю Наркоза про знеболювальне для суспільства.
– Суспільство можна знеболити обіцянками швидкої перемоги, і воно підсяде на голку. Але тільки-но припиняють годувати цим наркотиком, починається ломка. Тому я би не радив чекати на чарівну пігулку.
Радив би, по-перше, зменшувати фактори, які викликають біль – у нашому випадку це означає ставати міцнішими й посилювати наше військо. А по-друге, менше емоціонувати на біль і більше діяти.
Ми живі, допоки не мертві. Допоки живі, маємо робити все можливе.
Михайло Кригель, УП
