Катерина Булавінова: Ковід не про легку перемогу. Він про дорого, надовго і багато-багато метушні
Редакция "Украинской правды" долго не могла решить, с кем из отечественных медицинских экспертов можно записать интервью, которое дало бы ответы на накопившиеся вопросы о ситуации с коронавирусом в Украине.
Паника населения растет вместе со статистикой, которая периодически выводит нас в лидеры заболеваемости среди европейских стран, и новостями о нехватке кислорода, койкомест и врачей. А ежедневные брифинги Максима Степанова порождают все больше вопросов и все меньше доверия к действиям власти.
Наш выбор в итоге остановился на Катерине Булавиновой ─ враче-инфекционисте и медицинском эксперте детского фонда ЮНИСЕФ. И в случае с Булавиновой слово эксперт, к счастью, носит неругательный смысл.
В доковидную эпоху журналистский цех знал Катю как ярого защитника вакцинации. Последние лет десять Булавинова хлестко разрушала мифы и страхи украинцев перед прививками.
С начала пандемии работы у врача прибавилось. Катя лечит больных ковидом ─ их уже около сотни ─ и ведет просветительский YouTube-канал "Доктор Булавинова".
Это интервью точно нельзя назвать успокоительной пилюлей, но аргументы Булавиновой вселяют если не надежду, то трезвый и осторожный оптимизм, который легко спутать с пессимизмом.
Доктор Булавинова рассказала "Украинской правде" о том, что такое "коронавирус по-украински", почему локдаун без системных действий власти ─ время на ветер, а вакцина против ковида не остановит пандемию в один момент, и о том, как COVID-19 пробуждает в человеке первобытные инстинкты.
"Я панически боюсь открывать утром мессенджер, где у меня живут ковидные пациенты"
─ Вы инфекционист с многолетним опытом работы. Что главное вы поняли о ковиде за этот год?
─ Ковид ─ это не про инфекционистов. Любой адекватный, рационально мыслящий доктор способен вести таких пациентов. Семейный врач, педиатр, пульмонолог, терапевт ─ кто угодно может научиться нормально вести пациентов с ковидом. Если дело не дошло до ситуации, когда пациент уже должен быть в отделении интенсивной терапии.
Ковид очень жестко влияет на нервную систему пациентов. У людей панические атаки, депрессия. У кого-то нарушен сон, галлюцинации. У других наоборот ─ повышенная сонливость. Часто нужна помощь хорошего психиатра или невролога.
Ковид меняет свертываемость крови, потому он заставил меня интересоваться вопросами, связанными с кардиологией.
Ну и вообще коронавирус ─ это вызов для доктора. Нужно все время учиться. Чтобы лучше понять лабораторию, антибиотикотерапию, кислород.
И еще ковид не про легкую победу. Он, как бы так сказать, про много-много возни.
Если пациент на кислороде, его нужно переворачивать, заставлять лежать на животе, нужно проверять все.
Мой друг сейчас выздоравливает от ковида, я заставляю его гулять. Вчера он написал мне: "Докладываю, дошел до Льва Толстого и обратно, состояние ─ Пушкин на Черной речке" (место дуэли Пушкина, где он был смертельно ранен – УП).
Кстати, знаете еще про что оказался ковид? Про любовь к себе.
Про любовь к себе у врача ─ чтобы на время оторваться от своего мессенджера и пойти попить вино с друзьями.
Про любовь к себе у пациентов, которые привыкли все время работать, дома, в офисе, на выходных, в отпуске. А тут ты говоришь человеку: "Не-не-не, дружок, ты идешь гулять. И у тебя сегодня столько-то километров, а завтра столько километров. А после прогулки ты идешь домой и днем спишь".
─ Сейчас любое общение чаще всего начинается с вопроса "вы уже переболели ковидом?"
─ Если и переболела, мне об этом неизвестно.
Конечно, я боюсь заболеть ковидом. Я веду много больных и это не самая приятная болячка, которую встречала в своей карьере. Хотела бы, чтобы она прошла мимо.
─ Каких правил предосторожности вы сами придерживаетесь?
─ Стараюсь ближе, чем на два метра не подходить к чужим людям.
Если я в людном месте, конечно, надеваю маску. Стараюсь бывать только в больших проветриваемых помещениях. Если встречу назначают в маленькой тесной переговорке, я не иду.
Если прихожу куда-то, где закрыты окна, начинаю нудить, бузить и топать ногами, чтобы все окна срочно открыли. Потому что ковид ─ это про маленькие помещения и закрытые окна.
─ Сейчас многие стараются принимать лошадиные дозы витаминов. Вы тоже?
─ Как сказали бы в Одессе ─ "до форточки вся эта история". Никакой доказанной эффективности в привязке к ковиду у витаминов нет.
Можно было бы сказать ─ пусть пьют витамины, вреда от этого точно нет. Но если мы посмотрим на не очень богатую семью, потратившую все свои деньги на биодобавки и витамины, а тут им приходится покупать препараты, которыми нужно лечить, например, ковидную пневмонию, или они не купили себе пульсоксиметр, а вместо этого купили витамины, мне это не нравится.
Лечение коронавируса ─ это дорого. И это про рациональное вообще и про то, как рационально использовать семейный бюджет, в частности.
─ Чего точно не следует делать человеку, у которого ковид?
─ Правило первое: не имейте дело с врачом, которому не доверяете. Пример. Знакомая попросила меня проконсультировать ее приятеля. При этом он мне явно не доверял как врачу. Просто сдался под ее натиском. Я его просила оставаться дома, измерять сатурацию, сдать анализ крови. Вместо этого он "поскакал" делать компьютерную томографию, которая ни ему, ни мне, как его врачу, ничем не поможет.
Правило второе ─ прекратить стоять в очередях на тесты. К лечению они не имеют никакого отношения. Если у человека есть возможность сделать тест легко, например, дома, или в лаборатории без очереди, при этом не рискуя собственной жизнью и жизнями других людей, тогда тест можно делать. Это потом позволяет выявить цепочку контактных.
Если у вас есть какие-то симптомы, которые могут быть сходные с коронавирусом или с гриппом, например, повысилась температура, кашель, слабость, например, потеря обоняния, вкуса, это не про тест. Это про вас.
Первое, что вам нужно сделать ─ определить свое место в зоне риска. Например, человек с сахарным диабетом любого типа рискует больше, чем человек, у которого этого диабета нет. Человек, у которого есть фоновая онкология, рискует намного больше, чем человек, у которого ее нет. Человек с гипертонией рискует больше, чем человек, у которого ее нет.
Если взять обычного человека, который находится не в зоне риска, какого-нибудь здорового 40-летнего "красавца-мужчину в полном расцвете сил", как говорил Карлсон, то не тест надо бежать делать первым делом, а проверить, есть ли у него дома пульсоксиметр, тонометр и термометр, и в состоянии ли он проверить свою сатурацию ─ насыщение крови кислородом.
─ Правило третье?
─ Смотрите пункт первый. Нечего бегать по КТ, если для этого нет специальных показаний. Если врач, которому вы доверяете, внятно не объяснил, зачем вам КТ и что он будет делать с его показателями.
Врач гонит пациента на КТ, чтобы что? Мы же кислород ему не по результатам КТ будем давать, правда, а по его пульсоксиметрии. Давать ему разжижающие кровь препараты будем по результатам анализов. Давать ему гормоны будем, если он кислородозависимый. Но не по КТ мы будем его лечить.
─ Четвертое правило?
─ Нечего "жевать" антибиотики и тем более, пожалуйста, уберите попы от антибиотиков и антибиотики от поп. В ситуации с ковидом абсолютно точно антибиотики не работают. Инъекции антибиотиков в попу ─ это не лечение, а пыточная камера.
─ А как быть, если вам назначил антибиотики врач, которому вы доверяете?
─ Я очень люблю интеллигентные рекомендации CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США ─ УП), где написано: "Попробуйте поговорить со своим врачом об этом".
Если вдруг вам со старта при нормальном уровне прокальцитонина (показатель крови, повышенный уровень которого говорит об инфекции в организме ─ УП) "на всякий случай", а это сейчас сплошь и рядом, врач назначит антибиотики, попробуйте поговорить с ним об этом.
Попробуйте сказать ему, что антибиотик не действует на ковид. Задайте мой любимый вопрос как доктора и пациентки – "шобы шо?". Мы назначаем это, чтобы какой результат получить?
Понятно, что врачи это часто делают в основном для успокоения собственного невроза. Им страшно, сейчас обвал, шквал, огромное количество пациентов, пациенты тяжелые, пациенты с высокой температурой, пациенты нервничают и хотят от врача какого-то действия. И врачам легче назначить антибиотик, чем объяснять, почему они не будут этого делать. Тем более что привычка на каждый чих давать антибиотик очень плотно укоренена в нашей стране.
─ Врачами, как и пациентами, тоже руководит страх перед коронавирусом?
─ Это даже не страх перед самой "короной". Это страх, что ты "облажаешься как доктор".
Могу поделиться своим страхом, появившимся с тех пор как занимаюсь пациентами с "короной".
Все пациенты живут у меня в мессенджере, и я панически боюсь открывать его утром. Боюсь, что кто-то умер, что я ошиблась как врач, что я что-то сделала не так, что я что-то пропустила. Или даже не ошиблась, но кому-то не хватит кислорода.
─ Скольких пациентов вы уже вылечили от коронавируса?
─ Наверное, так некорректно говорить. Мы не вылечиваем от коронавируса, мы помогаем человеку пережить его. Влияем на воспаление с помощью, например, стероидных гормонов, если есть показания. Даем кислород, чтобы они могли "продышать" свой коронавирус.
─ И все-таки – это десятки, сотни человек?
─ Где-то к сотне приближается. Не все пациенты тяжелые. Но среди них есть и те, которые на кислороде. И страшно радостно, когда человек с этого кислорода сошел и пошел гулять в парк.
"Я не знаю, в какой мы точке сейчас, но то, что будет хуже, ─ это 100%"
─ У вируса нет ни национальности, ни гражданства. Но есть особенности у систем здравоохранения в разных странах. Коронавирус по-украински ─ это про что?
─ В Украине были не очень хорошие стартовые позиции в начале пандемии.
Во-первых, кислород. Вспомните сериал "Доктор Хаус". Любую серию врубаешь, там пациент в палате, у него в носу канюли, из стены идет кислород. У нас кислород не был популярен в медицине, и мы за это очень дорого платим сейчас.
У нас ─ беспорядочное назначение антибиотиков.
У нас не было нормального инфекционного контроля. За это многие врачи и медсестры заплатили тем, что заболели и умерли. За это же заплатили пациенты, которых заражали в больницах.
У нас низкие стартовые позиции с точки зрения управления в здравоохранении. Ковид ─ время для инноваций и нестандартных решений. Понятно, что надо прекращать бесконечную писанину в историях болезни, потому что это отнимает время, принадлежащее пациентам.
Я бы сказала, что у нас были очень плохие стартовые позиции с авторитетом врача и медсестры. Стигма так или иначе присутствовала во всех странах, но были и проявления благодарности от людей. Помните, как Барселона аплодировала медикам? Или видео из Великобритании, где медсестра выезжает из своего района, все выходят, начинают ей махать и аплодировать.
У нас до сих пор часто бывает, что к медсестре, работающей в ковидном отделении, не подойдут. До сих пор слышу разговоры о том, что "медики наживаются на ковиде", потому что "им много платят". Мне это кажется смешным, потому что медсестры и врачи в других странах получают несоизмеримо больше, чем наши, даже с нынешними повышенными зарплатами.
─ Во время массовых потрясений обычно происходит героизация людей, которые находятся на передовой. В 2014 году это были волонтеры, военные. Героизации медиков сейчас в обществе не чувствуется. Как вам кажется, почему?
─ Действительно, я пока не вижу в обществе большой поддержки врачей, медсестер. И мне это не нравится, потому что это тяжелая работа, связанная с высоким риском, низкооплачиваемая, психологически очень затратная.
Мне не совсем понятен этот феномен. Возможно, он связан с тем, что люди давно не доверяют медицинской системе в целом. И очень много негатива идет от столкновения с этой системой. Негатив выплескивается в новости, в соцсети и общей тенью накрывает всё и всех, кто работает в ней.
Еще я думаю, это и о том, насколько сами врачи хотят и могут переписать свою историю в каком-то смысле и выйти из нее новыми героями нашего времени.
Потому что многое зависит от врача: насколько мы способны изменить поведенческие привычки, менять коммуникацию, быть более клиентоориентированными, эмпатичными, эффективными в конце концов.
─ Вы когда-то говорили о том, что ковид ─ это глобальный аудит для медицинской системы. Какие бы вы назвали его предварительные итоги?
─ Украинская медицинская система жесткая, недобрая, неповоротливая, слишком заторможенная, она не готова быстро реагировать, она боится быть эмпатичной, боится сочувствовать, признать чужое горе, чужой страх. Она цепляется за стереотипы.
Она построена не на науке, а на "копипасте" и на привычках. Нет ничего хуже, когда медицинская система построена не на доказательствах, а на личном мнении, личном опыте и привычках. Это горе и беда, беда и горе.
─ В какой точке эпидемии сейчас находится Украина ─ пик, плато, первая волна, вторая?
─ Не знаю даже, что и сказать. Я не знаю, в какой мы точке сейчас, но то, что будет хуже, ─ это 100%. Все врачи сейчас видят рост, рост, рост ─ количества звонков, обращений, вызовов, попыток госпитализации, "разлетающихся" кислородных концентраторов из благотворительных фондов.
─ На что из ежедневно обновляемой статистики ковида в Украине прежде всего обращать внимание для понимания реальной ситуации?
─ Общая статистика, которую мы видим, мало о чем говорит. Количество тестирований, например, зависит от мощности лабораторий, от того, сколько людей обратились. Цифры интересные, но я на них не ориентируюсь.
По статистике смертности ─ думаю, вы понимаете, что это заниженные цифры. Не специально кто-то их занижал, но понятно, что были разные истории. Что тесты были ложноотрицательные. Кто-то умер от ковида под другим диагнозом. Были даже истории, когда родственники умерших просили переписать диагноз, чтобы организовать "нормальные" похороны.
Меня интересует в первую очередь, сколько сейчас свободных коек с кислородом, сколько свободных коек в реанимации, сколько пациентов госпитализировано за сутки.
Эти цифры позволяют оценивать реальную ситуацию.
─ Как вы оцениваете эффективность локдауна выходного дня, введенного в Украине? И вообще, как получилось, что в мире с начала пандемии не придумали ничего лучше локдауна?
─ Я не могу говорить об эффективности локдауна выходного дня, пока не увижу статистики.
По поводу локдауна в принципе. Он эффективен только как отсрочка. И только в случае, если это время использовать для мобилизации ресурсов.
Но если в это время ничего системно не делать, вы выходите из локдауна на пару недель и опять все начинается сначала.
─ Где сейчас самое узкое горлышко в ситуации с ковидом?
─ Кислород. Нужно садиться и разбирать очень конкретно, что мы можем сделать, сколько у нас производителей и поставщиков, какие льготные условия им готовы дать, сколько это стоит, чем может помочь бизнес, как это можно ускорить. Потому что без кислорода невозможно будет это пережить.
─ Что такое "коллективный иммунитет" и какой процент населения должен переболеть для его приобретения?
─ Как говорят, "не скоро встретимся", можно об этом забыть. Потому что, во-первых, не понятно, какой иммунитет при ковиде. Есть случаи повторного заболевания тех, кто уже болел. Кто-то через три месяца, кто-то через четыре, кто-то через два.
Поэтому без вакцины и без понимания, как этот иммунитет работает, про коллективный иммунитет пока можно вообще даже не говорить.
─ Сейчас один из главных страхов ─ триаж, медицинская сортировка больных, когда врачи вынуждены выбирать, кому давать кислород, кому нет, кого подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, кого нет. Как это может выглядеть применительно к ковиду?
─ В каком-то смысле это происходит уже сейчас. Например, тебе звонит пациент, у него сатурация 87, вообще-то он уже должен быть на кислороде. Положить его некуда, государственные больницы отказали, частные клиники отказали.
По сути это и есть триаж, хотя сам ты не принимал решения, чтобы кого-то не спасать. Но ты и сделать ничего не можешь.
У меня было несколько таких ситуаций. Я сказала пациенту: "Жить хотите?". Он говорит: "Хочу". Я говорю: "Точно хотите?". Он говорит: "Точно хочу". "Тогда просто лежите на животе и не шевелитесь".
Он до утра на животе долежал, сатурацию в каких-то границах продержал, утром нашли место и его госпитализировали, и сегодня он жив.
Но даже то, что я должна сказать нуждающемуся в госпитализации человеку "вы просто лежите на животе и не шевелитесь", мне как-то странно. Хотя я не осуществляла триаж, не делала этический выбор. Мне просто надо было договориться с пациентом о том, про что не очень-то привыкли договариваться.
"Вакцинировать от ковида будут в первую очередь медработников и группы риска"
─ Сейчас разработка вакцин от ковида в топ-темах новостей. Вас как страстного вакцинатора такие завышенные ожидания радуют или пугают?
─ Большие ожидания, конечно, есть, потому что люди должны на что-то надеяться. Это напоминает "Властелина колец": маленький хоббит идет с колечком и что-то такое чудесное должно произойти в конце пути.
Если посмотреть с точки зрения сторителлинга, то, конечно, это классная история. И раньше были красивые истории, например, про вакцины от полиомиелита или натуральной оспы. Но это были долгие истории.
А сейчас все происходит быстро, страны объединяются, невероятные деньги вкладываются, лучшие умы работают, чтобы быстро выпустить вакцину.
Мы все надеемся, что она будет эффективной и безопасной. ЮНИСЕФ, конечно, будет эту вакцину завозить, проводить обучающие программы.
Но при этом я совершенно не согласна, когда сейчас в Украине так интенсивно обсуждают будущую вакцинацию вместо того, чтобы немедленно решать проблему с кислородом.
Надо понимать, что вакцины исходно зайдет не много. И вакцинировать будут в первую очередь медработников и группы риска. Это не остановит пандемию, хотя и позволит разгрузить больницы, защитит тех, кто должен спасать всех остальных.
Но это не изменит общей картины и за год-два мы можем потерять очень много людей. Сегодня фокус должен быть на том, как мы будем спасать тех, кто заболел ковидом, у кого кислородная зависимость, как решать проблему с дефицитом кислорода.
─ Почему стоит бояться наложения сезонного гриппа на ковид? Поможет ли массовое вакцинирование, которое сейчас происходит?
─ Массовое? Какое же оно массовое?
─ У меня вакцинированы все друзья и знакомые в этом году…
─ Вы живете в каком-то интересном мильном пузырьке. Я, как яростный вакцинатор, хочу в ваш пузырек!
Во-первых, несколько слов про саму вакцинацию от гриппа. В этом году интерес к ней в мире и в Украине значительно вырос. Это напоминает мне старый фильм про барона Мюнхгаузена. Там была чудесная фраза: "Неужели вам обязательно убить человека, чтобы понять, что он живой?"
Неужели надо было дойти до такой ситуации как сегодня, чтобы понять, что вакцинация от гриппа – это суперценная вещь, которая ежегодно спасает очень много жизней?
В Украину зашло около 800 тысяч доз вакцины от гриппа. Что такое 800 тысяч доз для сорокамиллионной страны?
Поэтому я и вздрогнула на вашем слове "массовая". Она не массовая, я бы сказала, она "нишевая".
В Украине доступ к вакцине от гриппа затруднен. Если вы живете в маленьком городе или в селе, то ваш доступ к вакцине от гриппа напрямую зависит от того, как ваш медработник относится к вопросу вакцинации – страстно или не страстно.
Потому самый короткий совет. Вакцинироваться от гриппа и от пневмококковой инфекции тем, у кого есть возможность раздобыть вакцину.
Теперь о том, почему опасна комбинация гриппа и ковида.
Во-первых, чисто управленчески. Медики будут болеть гриппом, соответственно "выходить из боя", а их некем заменить.
Второй момент: любой человек, у которого температура, будет рассматриваться нами как больной гриппом, ковидом, гриппом, ковидом, гриппом, ковидом…
Соответственно, одни будут заражать других, в том числе при попытке госпитализации. Непонятно же, куда класть.
Плюс количество обращений на первичку увеличится, хотя я не понимаю, куда еще увеличиваться, мы и так уже "тонем".
Если взять чисто медицинскую, клиническую сторону, то два вируса одновременно будут атаковать легкие разными способами. Вирус гриппа прямо атакует ткань легкого и поедает ее. Ковид это делает посредством либо микротромбозов, либо очень сильно выраженного воспаления, которое носит, скорее всего, аутоимунный характер. И оно просто пожирает всю эту ткань и дышать будет нечем. Мало радости.
У меня мало радости от этого сезона гриппа.
─ Когда я сказала врачу о вакцинации от гриппа после перенесенного ковида, он ответил, что это нежелательно, поскольку иммунитет у меня понижен...
─ Поменяйте доктора срочно. Вы его уже не переучите, если у него такая мифология живет в голове.
Объясню, почему. Есть вещи, о которых вы с вашим доктором можете договориться. О его партнерстве с вами, способе коммуникации, даже о попытке назначить вам антибиотики из страха.
Но если у него в голове живет "рептилоид размером с дом", который верит в то, что вакцина снижает иммунитет ─ боюсь, что вы его не успеете перевоспитать и это будет вам дорого стоить как пациенту.
Поэтому если ваш доктор предлагает отложить вакцинацию от гриппа после перенесенного ковида или что-то говорит про сниженный иммунитет после вакцинации ─ поменяйте, пожалуйста, доктора. Срочно.
"Ковид ─ это точно надолго"
─ Можете ли вы спрогнозировать, сколько продлится пандемия?
─ У меня нет хрустального шара, но я убеждена, что это точно надолго. Мне кажется системная ошибка в том, что все думают ─ ну вот сейчас волшебный ветер подует, сдует это все и оно куда-то улетит.
Не улетит. Согласитесь, управленческие решения сильно меняются от того, считаете ли вы, что это надолго, или наоборот – поднапряглись, быстро сделали и все окей.
Принятие того, что это надолго, должно привести к системным решениям. Что делать с медицинской системой, с зарплатами медиков, с кислородом, где искать докторов, как менять роль медсестер? Нужны системные управленческие решения.
А если говорить про людей, то это в первую очередь коснется изменений привычек. Как мы с друзьями будем встречаться, куда будем ездить, как вообще сделать, чтобы у нас была качественная жизнь, пока это все происходит, чтобы у нас не было отложенной жизни ─ ну вот оно закончится и тогда все будет.
─ Вы говорили, что коронавирус разбудил в людях что-то архаичное. Что вы имели в виду?
─ Вспомните Новые Санжары. Это история про стигму, страх заразиться, агрессию по отношению к заболевшим.
Обострились все страхи, связанные со смертью. "Забирайте сами труп", "мы не будем его выносить". "Похороним где-то на кладбище в стороне", отпевать почему-то нельзя.
Вот этот весь ужас, который добавляет чудовищной травмы обществу, не привыкшему терять людей в таком количестве, при таких ужасных обстоятельствах и с таким низким качеством оказания медицинской помощи.
Об этом нужно говорить. Если человек умер от коронавируса, нужно чтобы все, что дальше будет происходить вокруг него и его родственников, было максимально мягко, эмпатично, максимально нежно, потому что это очень тяжело и жестко.
Есть архаичность и с другим знаком. Сейчас многие из тех, кто понимает, что происходит, пытаются покормить врача. Он занят, он бегает, задрав хвост, туда-сюда, и его надо просто покормить. Согласитесь, это как в старое время ─ "коли доктор сыт, так и больному легче".
─ Вот если бы у вас была возможность в идеальном мире пересидеть пандемию в каком-то относительно безопасном месте на земном шаре, что бы вы выбрали?
─ Я, наверное, не выбирала бы место по степени его безопасности. Я бы выбрала какое-то из своих любимых мест.
Нет безопасного места, но есть места, которые могут дать нам силу, вдохновение.
Для меня, наверное, одно из самых таких мест любимых это французская Бретань. Есть там такая деревня Сантек. Вот я бы, пожалуй, там читала книжку на океане, если была бы такая возможность.
Михайло Кригель, Севгіль Мусаєва, УП
