Медична реформа від мультидисциплінарної "команди професіоналів"
"Більшовизм – це не політика, це захворювання, це не кредо, це чума. Як і усіляка чума, більшовизм виникає раптово, поширюється з неймовірною швидкістю. Він жахливо заразний, хвороба перебігає болісно й закінчується смертельно.
Коли ж більшовизм, як і всіляка хвороба, нарешті, відступає, люди ще тривалий час не можуть прийти до тями. Пройде немало часу, перш ніж їхні очі засвітяться розумом".
Уїнстон Черчілль
Нещодавно на "Великій політиці з Євгеном Кисельовим" презентовано концепцію довгоочікуваної реформи системи надання медичної допомоги. За даними "Соцису" понад 50 % громадян України переймаються проблемами власного здоров'я. Це втричі перевищує кількість громадян, яких хвилює втрата державного суверенітету чи загроза авторитаризму. Відповідно, 70% населення країни очікують від влади рішучих реформаторських кроків.
Результати інтерактивного опитування свідчать: більшість глядачів турбує вартість надання медичних послуг. Натомість пані Акімова озвучила дві головні проблеми в системі охорони здоров'я: відсутність стимулів працювати в лікарів та брак відповідальності.
Дуже дивно, що в системі бюджетної медицини людей найбільше турбує вартість медичних послуг. Це так, якби в роботі ДАІ учасників дорожнього руху найбільше турбувала вартість послуг ДАІ.
Не менш дивними в такому разі виглядають "три кити" концепції реформ:
– доступність медичних послуг;
– підвищення кваліфікації медичного персоналу;
– пропаганда здорового способу життя.
Якщо проблема вартості медичної допомоги в реформаторів не стоїть, то треба розуміти, що під доступністю медичних послуг мається на увазі їхня віддаленість від населення? Напевно, саме тому половина районних лікарень у пілотних областях підлягає скороченню. А ось час на доставку пацієнта до місця надання медичної допомоги має бути не довшим за 20 хвилин, а для жителів міста не більшим 10 хвилин.
Такі терміни навіть за нинішніх умов викликають посмішку.
Як з'ясувалося згодом, окрім проблем "відсутності стимулів" та "відповідальності" у нас дуже мало сімейних лікарів, а стаціонарних ліжок в 1,5 рази більше ніж треба. Наприклад, у таких містах як Дніпропетровськ, Київ, Львів, до 90 лікарів на 10.000 населення. Це в 3-4 рази вище ніж у Європі, де платоспроможність населення в рази вища за Україну.
На думку Акімової, ми повинні зробити крен у бік так званої сімейної медицини. Адже 90% допомоги в розвинених країнах, на які ми рівняємося, надається на первинному рівні. Мабуть, саме тому найбільша концентрація бюджетних (!) ресурсів має відбуватися на вторинному й третинному рівнях надання меддопомоги.
У нашій країні на фінансування системи охорони здоров'я витрачається 4% "потужного" українського ВВП, і цього, виявляється, не так уже й мало. А найголовніше, що більшість учасників обговорення "помітили реформи", котрі вже давно почалися, і почалися "знизу".
Прості речі для великих людей
Система надання медичної допомоги європейських країн розвивалася в природний ринковий спосіб без адміністративного втручання державних інституцій. Вартість визначав ринок. Згодом держава взяла на себе повноваження частково, або повністю відшкодовувати бюджетними коштами витрати за надані медичні послуги. Бюджетні кошти витрачаються виключно за конкретну медичну послугу.
Термін "медична послуга" – це продукт ринку. Її вартість – інтегральна величина, котра формується виключно співвідношенням попиту й пропозиції, включаючи в себе багато чого, у тому числі витрати на оренду приміщення, оренду обладнання, а також потенційні судові витрати та матеріальні компенсації пацієнтам.
Похідними традицій, культури й ринку в цих країнах є страхування. Воно також виникло добровільно й базувалося на жертовності й чесності.
Сучасне медичне страхування полягає в тому, що особа, яка безпосередньо або опосередковано, добровільно або примусово, сплативши кошти на медичне обслуговування, жертвує їх на користь тих осіб, які в даний час потребують медичної допомоги.
Бюджетна медицина – одна з форм страхування й солідарної відповідальності.
Як правило, відшкодування коштів, витрачених на лікування, держава здійснює через посередників: страхові компанії чи квазідержавні інституції. Ці посередники виконують функцію експерта та арбітру в стосунках між пацієнтом, лікарем і державою.
Сімейний лікар – це також похідне ринку.
Його не вигадали в затишних кабінетах муніципалітету й не запозичили в креолів мексиканського плоскогір'я. Сімейний лікар формувався в умовах необхідності жорсткої економії коштів громадянами. Ринку потрібний був фахівець, який умів робити все або майже все. А це відповідно менш якісно, і тому – дешевше.
З підвищенням платоспроможності громадян, зникненням проблем із транспортом і таке інше, почала зникати потреба в таких фахівцях.
Європа, США, Канада, Австралія, Нова Зеландія відходять від сімейної медицини. Усе менше молодих людей цих країн бачать себе в майбутньому сімейними лікарями. І цей факт є беззаперечним.
Тож нашим реформаторам необхідно визначатись, за яким шляхом буде розвиватись система надання медичних послуг: ринковим чи адміністративним.
Якщо обирається ринковий спосіб, то необхідно створити ринок і демонополізувати його. Для цього слід провести не просто масштабну приватизацію медичної власності, а й прослідкувати за тим, аби ця власність не опинилась в держави. Далі його величність ринок визначить вартість медичних послуг. Після чого держава визначиться, у якому об'ємі й у який спосіб здійснювати відшкодування витрачених на лікування коштів.
При такому розвитку подій настане масове прозріння: більшість медичних послуг швидше здешевшають, аніж здорожчають.
Пацієнти почнуть самі дбати про своє здоров'я та, ідучи в супермаркет за пивом і сигаретами, паралельно будуть відкладати кошти на тромболізис та стентування.
Лікарі, отримуючи власність, здобудуть економічну незалежність, юридичну суб'єктність і пов'язану з ними відповідальність, про яку так турбується Ірина Акімова. Далі вони будуть змушення самоорганізовуватись у лікарські товариства й зможуть називатися представниками вільних професій.
Якщо ж у громадян виникне бажання чи необхідність лікуватися в лікаря, котрий знає все, і вміє всього потрохи – у такому разі в нас з'являться сімейні лікарі.
У випадку, коли ми обираємо адміністративний шлях розвитку системи надання медичної допомоги, а наші лікарі залишатимуться на бюджетних ставках, то до чого тут термін "медична послуга"? До чого тут її вартість? До чого тут теза про нижчу вартість медичної допомоги на первинному рівні?
Яка різниця в оплаті праці районного прокурора й прокурора генпрокуратури? Яку оплату праці адміністративно зробити, такою вона й буде.
До чого тут конкуренція й боротьба за пацієнта? Що, дільничний міліціонер конкурує з колегою за правопорушників, чи пожежники конкурують за пожежі?
До чого тут 49-та стаття Конституції? У ній записано все вірно: "В закладах комунальної та державної форми власності медична допомога надається безоплатно, тому що за неї вже сплачено з бюджету". Образно кажучи, 49 стаття КУ говорить про те, що в країні із правобічним рухом транспортні засоби рухають по правий бік дороги. А в країні з бюджетною медициною, де лікарі знаходяться на бюджетних ставках, а держава володіє медичною власністю, допомога надається безоплатно.
Це можна навіть і не прописувати в Конституції. Це зрозуміло будь-якій людині. І якщо місто забито автомобільними пробками, то це не означає, що їх можна об'їжджати по лівій смузі – там їдуть зустрічні авто.
І якщо лікарю не вистачає грошей на життя виділених із бюджету, то це не означає, що він має право їх добувати в пацієнта.
Рівно як і податковий інспектор не може дофінансовуватись із кишені підприємця.
Однак якщо з податківцем чи прокурором варіантів не багато, то лікаря-бюджетника можна спокійно відправити в ринок. Так, як це відбулося в сфері послуг, куди, до речі, за СРСР були віднесені лікарі.
Що відбувається й чим усе закінчиться
Озвучені Акімовою проблеми в системі охорони здоров'я: відсутність стимулів працювати в лікарів та брак відповідальності – стосуються сегменту медицини, де відсутня неформальна оплата праці з боку пацієнта. Однак, частка цього сегменту системи надання медичної допомоги постійно зменшується й невпинно наближається до нуля. Тому брати його за основу є невірно й нечесно. Це дільничні педіатри, терапевти лікарі-лаборанти тощо.
Головне, якщо їх не вмотивує держава – їх не вмотивує ніхто.
Ринковий сектор не має проблем із мотивацією. Вартість працевлаштування в ньому коливається від кількох тисяч до 10.000 доларів. Цей сектор потерпає від адміністративного втручання вищого медичного керівництва в ринкові відносини.
Наприклад, необґрунтоване й безвідповідальне насичення ринку ескулапами. Більшість працюючих у ринковому сегменті лікарів вважають, що вони обслуговують приватні фінансові інтереси свого безпосереднього керівництва, а хотіли би працювати на себе.
Фактично в бюджетному секторі побудований ринок.
На жаль, вища політична влада не лише не збирається виводити із соціальної медицини ринкові стосунки, метою яких є отримання прибутку, а й під ширмою розділення первинної, вторинної й третинної допомоги, продовжує будувати ринок у соціальній медицині, залишаючись монополістом.
Це взагалі світовий феномен – побудова ринку в бюджетній соціальній сфері. Для цього, треба розуміти, готуються відповідні закони, про які сповістила глядачам каналу "Інтер" пані Акімова.
Дуже скоро громадяни відчують перші результати такої "реформи".
Вони нічим не відрізнятимуться від газової сфери, де витрати за побутовий газ перекладені на плечі населення, натомість великий промисловий виробник отримав преференції. Ці результати нічим не відрізнятимуться від податкової реформи, де великий бізнес отримав обіцяні собі канікули, а малий бізнес поставлений у неприглядну позу.
У системі надання медичної допомоги результати будуть тотожними.
Заможна верхівка суспільства буде лікуватись за бюджетні кошти. І швидкість доставки у Феофанію Ганни Герман, справді, не буде перевищувати 10 хвилин.
А більшість громадян країни, сплативши податки, будуть витрачати ресурси зі своїх доходів, добираючись по півдня до медичної установи.
У цей час активно триватиме імітація бурхливої реформаторської діяльності.
Чиновники в затишних кабінетах, закотивши під лоба очі, будуть визначати вартість вимірювання артеріального тиску та передньої риноскопії. Місцеві адміністрації будуть розганяти районні лікарні. Вище медичне керівництво буде тасувати медичними колективами: скорочувати, переводити, перекваліфіковувати в сімейні лікарі й таке інше.
Лікарі будуть підносити головним лікарям, головні лікарі – начальникам управлінь, начальники управлінь – головам облдержадміністрацій і так далі.
Пацієнти візьмуть на себе ще більший фінансовий тягар, а лікарі стануть у стійло.
Загалом, кожен отримає своє.
Анатолій Якименко, незалежний експерт реформи системи медичної допомоги, активіст Холодноярської ініціативи, спеціально для УП
